Dotazník při nástupu do léčebny

Zanedbával jste již někdy pro pití práci?
Ohrožoval jste pitím pohodu své domácnosti?
Ohrožujete pitím svou dobrou pověst?
Pijete snad proto, abyste přemohl ostych při styku s lidmi?
Měl jste již někdy pro své pití výčitky svědomí?
Přivedlo vás pití do horší společnosti - jste snad nevybíraví na prostředí, kde pijete?
Přivedlo vás někdy pití do finančních nesnází?
Způsobuje pití, že jste lhostejný k tomu jak žije vaše rodina?
Poklesla vaše ctižádost od té doby, co pijete?
Dychtíte po svém obvyklém nápoji v pravidelnou denní dobu?
Potřebujete si po včerejším pití spravit ráno chuť nápojem obsahující alkohol?
Není vaše pití někdy příčinou špatného spánku?
Poklesla vaše pracovní zdatnost od té doby, co pijete?
Nedáváte pitím v sázku své zaměstnání?
Pijete někdy, abyste unikl trampotám a překlenul obavy?
Napijete se spíše sám, aniž potřebujete mít společnost?
Měl jste již někdy v opilosti ”okénka”?
Musel jste někdy pro následky pití vyhledat lékaře?
Pijete snad proto, abyste si zvýšil sebedůvěru?
Dostal jste se již pro pití do nemocnice, na záchytnou stanici nebo na léčbu v poradně či léčebně?
Pokud si pravdivě odpovíte na tyto otázky a máte alespoň 8 kladných odpovědí, znamená to již vážný problém související s alkoholem.
Průměrný počet kladných odpovědí u dobrovolného apolinářského pacienta se pohybuje kolem 14.