Navykovost

8. Návykovost:
Při nadužívání alkoholu vzniká fyzická i psychická závislost, u dospělého jedince se vyvíjí zhruba 10 let.
Vývojová stadia závislosti na alkoholu:
1. stadium • jedinec si sám ordinuje alkohol, aby potlačil nepříjemné psychické stavy nebo aby dosáhl dobré nálady, uklidnil se a povzbudil
• většinou pije jen ve společnosti
• pijí se zřídka
• tolerance organismu na alkohol se začíná zvyšovat
2. stadium • jedinec přechází ke koncentrovanějším alkoholickým nápojům
• alkohol je dobře snášen
• stavy opilosti se stávají běžnými
• k psychické závislosti se začíná přidružovat fyzická
• snižuje se schopnost pití ovládat a zastavit
3.stadium • tolerance organismu vůči množství alkoholu v krvi je stale dobrá
• objevuji se poruchy paměti (tzv. okna)
• při nedostatku drogy se objevuji abstinenční příznaky
• jedinec pije už také v soukromí a na pracovišti
• začínají se stupňovat sociální konflikty a problémy spojené s pitím (alkoholici mají problémy proto, že pijí, nikoli proto pijí, že mají problémy)
• výrazně se zhoršuje fyzické zdraví
4.stadium • tolerance organismu se snižuje, k opilosti stačí jen malé množství alkoholu
• jedinec je téměř stále opilý
• poruchy paměti se objevují častěji
• osobní a sociální devastace je stále zjevnější
• objevují se alkoholické psychózy
Závislých v tomto stadiu je na celém světe asi 1%. Avšak rizikové pití vedoucí k poškozovaní organismu je ve vyspělých zemích mnohonásobně vyšší (uvádí se až 40% dospělé populace) .

Alkoholismus

Alkoholismus je většinou chápán jako nadměrné či pravidelné pití alkoholu, spojené s nebezpečím získání návykového chování. Tento sociálně patologický jev má velmi neblahý vliv na jedince, rodinu a celou společnost. I přes tuto poměrnou závažnost je společnost ve srovnání s např. drogovou problematikou velmi tolerantní a shovívavá. Alkohol je totiž považován za legální návykovou látku a společně s tabákem je veřejností nejvíce podceňován. Při zkoumání alkoholismu je nutno rozlišovat mezi běžným společensky obvyklým užíváním alkoholu a mezi chronickým alkoholismem. Někteří lidé pijí alkohol jen při společenských příležitostech, jiní ho nepijí vůbec a další skupinou jsou naopak silní pijáci. Světová zdravotnická organizace definuje chronického alkoholika "jako jedince s chronickým onemocněním, které se manifestuje jako narušené chování. Je charakterizováno opakovanou konzumací alkoholických nápojů, která překračuje obvyklou dávku požívání nebo vyhovění společenským zvykům společnosti a projevuje se jako narušování zdraví pijáků nebo jejich ekonomické a sociální funkce". Z této definice vyplývá, že alkoholismus je chápán jako individuální i jako společenský problém.
Příčiny zneužívání alkoholu a závislosti na něm jsou různé: genetické, biologické, psychické a sociální. Novější studie prokazují genetický podíl na vytvoření závislosti na alkoholu, touze po alkoholu a poruchách vědomí během excesů u jedinců z rodin alkoholiků. Některé psychologické teorie tvrdí, že alkoholici jsou nezralé osobnosti, což má původ v úzkém vztahu k matce. Jiní dokazují, že alkoholici jsou sami k sobě příliš shovívaví. Další uvádějí, že mají často sexuální problémy vyvolané slabým pohlavním pudem, impotencí nebo stydlivostí k druhému pohlaví nebo trpí nějakým druhem sexuální deviace. Nadměrné pití alkoholu bývá považováno za vnější projev hlavního sociálního či psychického stavu, který vytváří potřebu alkoholického opojení, potřebu úniku z pocitů méněcennosti, nejistoty, úzkosti nebo deprese - tzv. pití na kuráž.
Alkoholici uvádějí, že alkohol pijí proto, aby jim dobře trávilo, aby měli chuť k jídlu, aby si posílili odvahu, nebyli nervózní, mohli dobře spát a zapomněli na neshody s manželkou či šéfem. V některých případech chtějí být ženy rovné mužům.

6. Odesílání výsledků žadateli se děje doporučenou poštou, eventuálně osobně proti podpisu oprávněným osobám.
7. Informace o výsledku vyšetření podává vedoucí laboratoře pouze oprávněnému žadateli uvedenému v žádosti protokolu o lékařském vyšetření.
Kromě těchto uvedených metod existuje řada dalších. Z biologických metod je možno jmenovat metodu ADH, kde jde v podstatě o enzymatické určení alkoholu v krvi katalytickou oxidací etylalkoholu na acetaldehyd pomocí alkoholdehydrogenázy (ADH). Tato metoda je v různých modifikacích základem metodik stanovení etanolu v analyzátorech užívaných v laboratořích klinické biochemie.
Přítomnost alkoholu v organismu lze prokázat i vyšetřením jiných tělních tekutin, zejména moči. Přesnost výsledku vyšetření je stejná jako u krve, ovšem následná interpretace takového výsledku se zaměřením na stupeň ovlivnění vyšetřované osoby je značně komplikovaný.
Alkohol lze též prokázat v tkáních nebo tzv. synoviální tekutině v kloubech, např. u mrtvol. Při leteckých nehodách, kde dochází ke značné destrukci těl obětí je stanovení alkoholu často možné jen z tkání.

Mnohdy se setkáváme se starším vyjádřením koncentrace alkoholu v krvi v promilích ‰. Vyjádření koncentrace v promilích odpovídá přímo koncentraci v g.kg-1 (1 ‰ = 1 g.kg-1).
Pro medicínské účely se koncentrace alkoholu v krvi vyjadřuje v mmol.l-1 (též jednotka SI). 1 g.kg-1 = 21,71 mmol.l-1.
Výsledek stanovení se uvádí jako průměrná hodnota ze dvou stanovení specifickou metodou plynové chromatografie. Přípustná laboratorní odchylka jednotlivých stanovení je pro koncentraci etanolu do l,00 g.kg-1 maximálně do 0,10 g.kg-1 absolutně a pro koncentrace od 1,00 g.kg-1 je plus, mínus 5% průměrné hodnoty dvou stanovení.
3. Widmarkova metoda se provádí ve Weyrichově modifikaci podle ÚN 84 3156 s tou vyjímkou, že stanovení se provádí pouze jedenkrát a ponechává se možnost objektivního hodnocení výsledku fotometricky.
4. Výsledek stanovení etanolu se udává vždy pouze jeden, a to průměrná hodnota ze dvou stanovení plynovou chromatografií. Musí být přitom dodrženy požadavky na přípustnou laboratorní odchylku a výsledky stanovení oběma metodami se nesmějí navzájem lišit u koncentrací etanolu do 3,00 g.kg-1 o více než 0,20 g.kg-1 a pro koncentraci etanolu nad 3,00 g.kg-1 o více než 0,30 g.kg-1, pokud nejde o krve hnilobné změněné nebo obsahující jiné těkavé látky.
5. Evidence došlého materiálu se provádí pracovníky alkoholové laboratoře. U poštou doručených zásilek stvrzení přijetí laborantka, u osobně doručených zásilek též kurýr. Doručený materiál se eviduje v „příjmové knize“, kde se zaznamenávají i zjištěné nedostatky vzorků i průvodní dokumentace. Po přijetí je všechen doručený materiál označen evidenčním číslem a uložen v uzamčené chladničce alkoholové laboratoře. Pro případné další vyšetření se materiál uskladňuje při teplotě 0 - 4 °C po dobu 8 týdnů. Protokoly o lékařském vyšetření a dokumenty o analýze se uchovávají minimálně l0 let.

Stanovení

K nejpřesnějším metodám kvantitavního zjištění hladiny alkoholu v krvi patří analytické zkoušky (tj. rozbory) krve, především chemické a fyzikálně-chemické metody.
V současné době se považuje za objektivní stanovení alkoholu v krvi - stanovení pomocí plynové chromatografie, s následnou kontrolou metodou založenou na jiném principu, tj. Widmarkovou metodou, která se provádí v laboratořích specializovaných na tuto problematiku. Výsledná hodnota je průměr z více stanovení.
Metoda plynové chromatografie je založena na principu rozdělení jednotlivých těkavých látek z krve. Její předností je kvalitativně specifické a kvantitativně přesné stanovení koncentrace etanolu. Při stanovení plynovou chromatografií dochází k jednoznačnému rozlišení etanolu od dalších těkavých látek ve zkoumaném vzorku; jako je metanol, sekundární propanol, aceton, acetaldehyd, toluen a dalších látek. Stanovení plynovou chromatografií je do značné míry automatizováno. V moderních laboratořích obsluha přístroje pouze připraví vzorky k analýze do zásobníku a po spuštění přístroje kontroluje výsledky. U výsledku měření je třeba posuzovat shodu jednotlivých analýz a přítomnost jiných látek než etanolu.
Widmarkova zkouška je stále rozšířenou analytickou metodou poměrně velmi přesnou a spolehlivou. Její výhodou je vysoká citlivost a poměrná jednoduchost, která ji řadí mezi rutinní laboratorní úkony. Nevýhodou této zkoušky je její nespecifičnost, protože při Widmarkově zkoušce jsou mezi redukujícími látkami chovajícími se stejně jako etanol i jiné těkavé redukující látky, jako např. aceton, acetaldehyd, éter, benzin a jiné látky.
Stanovení alkoholu v krvi (i jiném biologickém materiálu) musí být ve shodě se závazným stanoviskem, které bylo schváleno výborem České společnosti soudního lékařství a soudní toxikologie ČLS JEP ke stanovení alkoholu v biologickém materiálu (citace):
1. Stanovení etanolu v krvi a v ostatním biologickém materiálu se provádí dvěma nezávislými standardizovanými metodami, a to plynovou chromatografií a jinou alternativní metodou, např. Widmarkovou metodou.
2. Stanovení plynovou chromatografiíí musí být specifické. Etanol nesmí mít shodný eluční čas jako látky, které se mohou v krvi vyskytovat jako důsledek choroby, otravy nebo hnilobných procesů.
Ke kalibraci se používají vodné roztoky etanolu. Pro výpočet koncentrace etanolu v krvi, resp. v ostatním biologickém materiálu je nutno používat příslušné korekční faktory. Pro stanovení „head space“ metodou se používají faktory dle Machaty.
Krev 1,08 1/F = 0,9259
Sérum 1,26 1/F = 0,7937
hemolytická krev, ev. sérum s krvinkami 1,15 1/F = 0,8696
Moč 1,00 1/F = 1,00
U krví z mrtvol se v odůvodněných případech provádí přepočet na 80% vody. Při stanovení etanolu v ostatním biologickém materiálu je nutno provést přepočet podle obsahu sušiny.
Přesnost a reprodukovatelnost metody musí být experimentálně ověřena. Správnost metody se ověřuje vnitřní kontrolou, to jest analýzou standardních roztoků etanolu. Expertní kontrola se provádí pověřenou referenční laboratoří. Koncentrace etanolu se vyjadřuje v SI jednotkách v g.kg-1.

Odběr vzorku krve

Odebrání vzorku krve je třeba provést co nejdříve po nehodě. Jestliže však došlo k nehodě ihned po požití alkoholu, pak je třeba odebrat vzorek krve po 90 minutách po požití alkoholu, protože resorpční doba je od 30 do 90 minut.
V případě, když vyšetřovaná osoba tvrdí, že alkohol požila po nehodě, tak pro potvrzení nebo vyvrácení jejího tvrzení, je třeba provést tři odběry vzorku krve. Tyto odběry se provádí po sobě s časovým odstupem 30 minut.
V tomto směru nutno pamatovat též na to, že k požívání alkoholu mohlo dojít i krátkou chvíli před dopravní nehodou a rychle následují odběr může být ještě v resorpční fázi. Rovněž tak je nadbytečný násobný odběr vzorku krve při požívání alkoholu po nehodě, uplynula-li od konce požívání alkoholu již taková doba, z níž je patrné, že se zcela jistě jedná o postresorpční fázi.

Porovnání výsledků dechového analyzátoru

a plynové chromatografie:
Názory na přesnost stanovení alkoholu v krvi analýzou vydechovaného vzduchu se často odlišují. Pohled na přesnost stanovení je mnohdy ovlivněn i z komerčních důvodů či nedostatečné znalosti uvedené problematiky. Závěry jsou často činěny pouze z jedné naměřené hodnoty, bez další kontroly naměřené hodnoty.
Na základě uvedených skutečností bylo provedeno porovnání výsledků dechového analyzátoru Dräger 7410 a plynového chromatografu při stanovení alkoholu v krvi. Do souboru dat byla začleněna pouze měření prováděná na Protialkoholní stanici hl. m. Prahy s následným odběrem vzorku krve, mezi čímž nebyla časová prodleva delší pět minut. Do datového souboru nebyly zařazeny hodnoty do 0,20 g.kg-1 . Hodnoty stanovené plynovou chromatografií byly potvrzeny Widmarkovou metodou.“
2) K dalším metodám orientačního zjišťování alkoholu v krvi patří klinické vyšetření, které provádí lékař před odběrem krve. Povinnost vyšetřujícího lékaře je provést testy a vyšetření (pozorování zevně viditelných příznaků opilosti, koordinovanost pohybů, stav oděvu apod.), a na jejich základě uvést do protokolu závěr, zda vyšetřovaný jeví či nejeví známky požití alkoholu.
Výsledky klinického vyšetření jsou rovněž posuzovány jako orientační, protože ovlivnění alkoholem, jehož podstata spočívá v poruchách pozornosti, rozvahy a pohotovosti v jednání, oslabeném vnímání vnějších podnětů a poruchách osobnosti, není vždy možné lékařským vyšetřením, tj. běžnými subjektivními metodami prokázat.
Chování a vnější vzhled vyšetřovaného je při klinickém vyšetření ovlivňován jak sebeovládáním, množstvím a složením potravy před a během pití alkoholu, návykem na požívání alkoholu, věkem, tělesnou konstitucí, pohlavím, na psychickém stavu a tělesné vyčerpanosti a k tomu mohou přistoupit i faktory subjektivního přístupu lékaře. Mimoto je třeba vycházet ze skutečnosti, že k vyšetření dochází až po určitém časovém odstupu od požití alkoholu a deliktu.
V praxi, při posuzování vlivu alkoholu na schopnost bezpečně řídit motorové vozidlo, zaujímá klinické vyšetření druhé místo za laboratorně zjištěnou hladinou alkoholu v krvi.

1b)

Vedle výše uvedených detekčních trubiček se používají analyzátory dechu. Známý je ruční analyzátor ALCOTEST 7410 firmy Dräger ze SRN. Množství zjištěného alkoholu v g.kg-1 ukáže tento přístroj na zobrazovací jednotce na dvě desetinná místa, ale nutno mít na paměti, že vypovídací schopnosti těchto přístrojů nejsou o nic lepší jak u detekčních trubiček. Měřící rozsah je od 0,0 do 3,00 g.kg-1. Doba profukování je šest sekund. Přístroj má zabudované kontrolní obvody zabraňující zkreslení měření.
Kromě ručního analyzátoru je používán staniční analyzátor ALCOTEST 7010, který umožňuje specifické stanovení hladiny alkoholu v krvi na základě analýzy alveolárního vzduchu pomocí spektrofotometrie v infračervené oblasti. Toto nelze brát jako důkazní prostředek, protože je zde možnost interference a není specifický.
Přesnost vyhledávacích metod je dána i tím, že u isolovaného měření se nelze (jak vyplývá z teorie měření) vyjádřit, jak ke správnosti, tak k přesnosti měření.
Vyjímkou v tomto ohledu je pouze dechový analyzátor Dräger 7110 MK III, který je uložen v kufříku o rozměrech 400×265×275 mm a o váze 9 kg, který není zatím v ČR používán.
Tento analyzátor splňuje požadavky na analyzátor dechu, tj. přesnost a stabilitu, verifikaci výsledků, specifické měření etanolu, spolehlivou detekci ústního alkoholu, zajištění proti zneužití výsledků, zajištění proti vnějším rušícím vlivům (RFI, mechanické rázy, elektrostatické pole atd.), nízkou váhu a spotřebu energie, malé rozměry a dostupná cena. U tohoto přístroje se drží výrobce hesla, že lepší žádný výsledek, než špatný výsledek.

Vyhledávací metody

1a) V první řadě zpravidla nastupuje metoda vyhledávací, tj. detekční trubička či dechové analyzátory.
K orientačnímu zjištění ovlivnění alkoholem se používá zkouška dechu detekční trubičkou DETELCOL nyní ALTEST. Na těle trubičky je vyznačena dělící ryska, která určuje hranici 0,8 g.kg-1 alkoholu v krvi u kontrolované osoby.
Vyšetřovaná osoba je vyzvána, aby vydechovaným vzduchem profoukla trubičku obsahující chemické činidlo do měrného sáčku.
Existence látek, schopných oxidovat v dechu, se chemickou reakcí projeví zabarvením činidla do žluta až do zelena. Podle intenzity zabarvení a délky zbarvení sloupce,a to od hranice 0,8 g.kg-1 nebo nad ní, lze orientačně odhadnout množství požitého alkoholu. Přesné kvantitativní zjištění není možné. Tato zkouška není zcela specifická a reakce činidla mohou vyvolat i jiné látky, např. aceton, ovoce, zubní pasty, ústní vody, bonbony.
Jestliže vyšetřovaná osoba tvrdí, že bezprostředně před kontrolou nebo před dopravní nehodou požila některý z uvedených prostředků nebo snědla větší množství ovoce, kompotů, tak je možné provést po 20 minutách opakovanou detekci, kdy je předpoklad, že za tuto dobu se stopový ústní alkohol a jiné těkavé látky z úst odplaví.

Stanovení alkoholu v organismu člověka

Při stanovení hladiny alkoholu v krvi je třeba rozlišovat, pro jaké účely se toto stanovení provádí. Zcela jiné nároky na zjištění alkoholu v organismu jsou v různých profesích. V mnoha případech je rozhodující jednoduchost a rychlost zjištění alkoholu v organismu, byť je toto provedeno na úkor přesnosti - kontrola na silnici, pracovištích a pro diagnostické účely v medicíně.
Opačné požadavky, kde vystupuje především přesnost a jednoznačnost stanovení hladiny, jsou v důkazních řízeních, mající za následek postih vyšetřované osoby (pokuta, správní řízení, rozvázání pracovního poměru, náhrady škod, plnění pojistek a soudní řízení všeho druhu).

Vylučování alkoholu z organismu

Alkohol se vylučuje z organismu z 90 až 95% oxidací v procesu látkové přeměny, 5 až 10% se vylučuje v nezměněné formě, dechem asi 4 až 7%, močí 1 až 3%. Vylučování alkoholu jinými cestami je prakticky zanedbatelné.
Oxidace alkoholu probíhá asi 60 až 90% v játrech. Prostřednictvím alkoholdehydrogenázy se alkohol mění na acetaldehyd, který je dále metabolizován na kyselinu octovou a acetylkoenzym A. Acetylkoenzym A je pak měněn cestou Krebsova cyklu na oxid uhličitý a vodu. V menší míře, tj. asi l0%, ale i až 40% se alkohol oxiduje systémem kataláz. Oxidace alkoholu touto cestou dovoluje vysvětlit vysokou toleranci některých osob k alkoholu, jak se mnohdy pozoruje u lidí navyklých pití.
Vylučování alkoholu v nezměněné formě, převážně dechem a močí není konstantní. Je to závislé na hladině alkoholu v krvi. Eliminace (celková) alkoholu není konstantní a kolísá v určitých mezích.
Alkohol a acetaldehyd zasahují všechny orgánové systémy, nejvíce nervový systém a játra. Dochází k narušení látkové přeměny sacharidů a lipidů a k jiným změnám. Acetaldehyd vytěsňuje vápník z membrán a interferuje s metabolismem biogenních aminů, přičemž vznikají tetraizochinoliny, které působí jako falešné neurotransmitery. Podání alkoholu vede normálně k aktivaci enkefalinové opiátové soustavy, při chronickém používání naopak k formování tolerantnosti těchto systémů.
Po 600 litrech čistého alkoholu jsou patrné změny EEG, po 900 litrech atrofie mozku. Alkohol je diuretikem, a to svým zásahem přes zadní lalok hypofýzy, kde inhibuje ADH. Zahuštění krve má ovšem za následek, že jsou uvedeny v chod kompenzační mechanismy s výsledkem pocitem žízně.
Alkohol při chronickém zneužívání zvyšuje pohotovost ke křečím. Závislosti propadá 7 až 10% pijáků podle citlivosti a dlouhodobého vlivu společenského prostředí.
Citlivost je dána genetickým polymorfismem lidské jaterní alkoholdehydrogenázy - dvanáctý chromozóm. Její nízké množství v erytrocytech může působit zvýšenou hladinu acetaldehydu v periferní krvi. Tyto odlišnosti vyvolávají např. výraznější červenání a rychlejší růst hladin alkoholu a acetaldehydu v krvi.
Koncentraci alkoholu v krvi 1 g.kg-1 orientačně odpovídá požití asi 1,5 litru desetistupňového piva, nebo 1,25 litru dvanáctistupňového piva, půl litru vína, nebo 1,5 - 1,25 dcl likéru nebo 1 dcl tvrdého alkoholu a zde je nutno opět závislost na hmotnosti a pohlaví vyšetřované osoby.

Poraněnou kůží proniká alkohol rychle do krve a při ošetření větších ploch zraněné kůže alkoholickým roztokem může zakrátko dojít i k významnému zvýšení hladiny alkoholu v krvi. Ze zažívacího traktu je resorpce alkoholu nejčastější.
Resorpce alkoholu začíná již v ústech. Množství alkoholu vstřebané ústní sliznicí však zůstává pod úrovní eliminace a k průkaznému zvýšení hladiny alkoholu v krvi nedojde, i když člověk podrží silně koncentrovaný nápoj v ústech po delší dobu. Ze žaludku se vstřebává asi 20% vypitého alkoholu. Rozhodující část, tj. celých 80% vypitého alkoholu se vstřebává z dvanáctníku a z horního úseku tenkého střeva. Rychlost resorpce alkoholu do krve a do organismu závisí především na difúzním spádu a na velikosti plochy zažívacího traktu, z níž může resorbovat.
Resorpce začíná v okamžiku požití alkoholického nápoje. Rychlost resorpce mohou někdy značně ovlivnit i jiné látky obsažené v alkoholickém nápoji. Kysličník uhličitý urychluje resorpci tím, že vyvolává ve stěně žaludku vasodilataci. Aromatické látky a hořčiny rovněž vedou ke zvýšenému prokrvení sliznic a tím urychlují resorpci. Cukry vstřebávání zpomalují. Alkohol ze sladových a silně oslazených nápojů se tedy oproti čistým nápojům stejné koncentrace resorbuje pomaleji. Vliv má také teplota nápoje. Vyšší teplota nad 18 °C působí na resorpci příznivě, teplota nižší než 8 °C vstřebávání zpomaluje.

Resorpce alkoholu do organismu

Metabolismus - resorpce alkoholu do organismu probíhá prostou difúzí. Optimálním předpokladem pro jeho resorpci, která je možná všemi cestami, je jeho rozpustnost ve vodě. Resorpce alkoholu vdechováním par, třeba ve vinných sklepích či skladech alkoholických nápojů, nemá praktický význam. Koncentrace alkoholových par ve vzduchu nedosáhne ani v takovém prostředí úrovně, aby dechem vstřebávaný alkohol nestačil současně z organismu eliminovat.
Stejně je tomu při resorpci alkoholu neporušenou kůží dospělého člověka. U malých dětí však prostupuje alkohol kůží snáze a při jeho dlouhodobé aplikaci na velké plochy, třeba v obkladech, došlo již k těžkým intoxikacím.